Сергей Апресов

Текст

Запрашивая от имени «Цифрового океана» демонстрацию хирургического робота, я надеялся войти в пустую операционную, заглянуть в консоль хирурга и слегка прикоснуться к контроллерам. Робот в ответ слегка пошевелил бы манипуляторами, удовлетворив мое любопытство. Но меня пригласили на настоящую операцию. На живом  человеке. Впечатлений хватит на полжизни

Это самое качественное 3D-изображение, которое я когда-либо видел. В кинотеатрах вечно что-то двоится, в VR-шлемах невысокое разрешение. Здесь же все, как наяву. Оно и есть наяву. Я смотрю в окуляры консоли хирурга робота da Vinci и вижу изображения с камер, которые находятся внутри пациента.

Рядом со мной точно за такой же консолью работает Дмитрий Пушкарь, хирург с наибольшим опытом проведения робот-ассистированных операций в стране, чаще других российских специалистов приглашаемый для показательных операций за рубежом. Двойная консоль нужна, чтобы два хирурга могли работать в одном операционном поле. Она помогает и при обучении врачей. Передо мной точно такие же органы управления, как у Дмитрия Юрьевича, и от этого мне не по себе. Я почти уверен, что контроллеры отключены, но все равно стараюсь держать руки подальше от них, ведь за спиной у меня живой человек.

Оторвавшись на мгновение от консоли, ловлю на себе взгляд одного из медиков: мол, как там, не мутит его? Нет, вид «глазами хирурга» не шокирует. Он напоминает компьютерную игру: оказываешься в просторной пещере, стенки ее сделаны из живых тканей, видны капилляры — ​вылитый Doom Eternal. Хирург чувствует себя «в помещении» как дома, обустраивается: складывает отрезанные ткани, может положить где-нибудь иглу или нить, чтобы взять потом. Когда работает электрический коагулятор, идет пар.

На самом деле «пещера» крохотная: ширина нашего поля зрения — несколько сантиметров. Инструменты робота, орудующие в нем, — ​восемь миллиметров в диаметре. Это первое преимущество роботической хирургии: сменные камеры дают разные углы обзора и увеличение до 10 крат. Движения рук хирурга, напротив, превращаются в микродвижения для большей точности.

Второе и, пожалуй, главное преимущество робот-ассистированной хирургии — ​малая инвазивность. После весьма сложной операции пациент может идти домой в тот же день.

Точка входа

Смотреть на оперируемого тоже не страшно. Он лежит под консолью пациента — ​так называется активная часть da Vinci с четырьмя манипуляторами. Робот движется неожиданно энергично, не только маленькие «пальцы» в операционном поле, но и все его железные «руки». «Руки» у него длинные: рабочая часть инструмента может заходить в тело пациента «по локоть», не меньше. Благодаря этому проколы можно делать не в непосредственной близости от операционного поля, а там, где удобнее.

Операция ведется через пять проколов. У самого робота четыре манипулятора: на одном закреплен эндоскоп со стереокамерой, на трех других — ​хирургические инструменты. Еще один прокол необходим ассистенту. Большую часть времени ассистентский порт занят отсасывателем: врач непрерывно удаляет из операционного поля кровь и другие жидкости. Через него же передаются материалы: иглы, нити, пакеты для удаленных тканей. Ассистент наблюдает за операцией через монитор на видеостойке — ​это третий компонент хирургического робота. Бинокулярное зрение ему не нужно, важнее близость к пациенту.

Проколы делаются с помощью устройства, называемого троакаром. Это полая трубка, в которую вставлен острый стилет. Когда стилет вынимается, в троакаре срабатывает клапан, и полость тела остается герметичной. Внутрь нагнетается углекислый газ, чтобы расширить пространство и дать хирургу больше места для работы. Возможно, поэтому операционное поле напоминает пещеру.

Троакары позволяют очень быстро менять камеры и инструменты робота, транспортировать в операционное поле необходимые материалы, поддерживая высокий темп процедуры. Больше всего в робот-ассистированной хирургии удивляет именно темп.

Руки пианиста

Поставьте ноги вместе. Развяжите шнурки, а потом как можно быстрее завяжите: сначала на одном ботинке, затем на другом. Затем вообразите, что то же самое вы делаете хирургическими щипцами — ​теми, что напоминают ножницы. Теперь вы примерно представляете, какой объем движений и с какой скоростью выполняет хирург, управляя роботом da Vinci.

Робот, особенно сверхточный и особенно на ответственной работе, ассоциируется с неспешностью. Как подъемный кран: занес бетонную плиту над стенами, прицелился и медленно опустил. Но принцип «семь раз отмерь — ​один раз отрежь» не вполне отражает суть хирургической операции. Чтобы удалить, например, пораженный раком орган, нужны тысячи движений, быстрых и точных.

Каждый хирургический инструмент da Vinci имеет семь степеней свободы, то есть может двигаться и вращаться в семи разных направлениях, чтобы безупречно повторять движения человеческих рук. «Я считаю, что свободы движений у робота больше, чем у рук, — ​говорит Дмитрий Пушкарь. — ​В жизни мы столько движений не используем, по крайней мере если речь идет об обычных людях, не пианистах, не ювелирах и не хирургах. Только человек, освоивший ручной труд высшего порядка, может реализовать возможности робота. Причем, обучаясь работе с роботом, изучаешь и познаешь собственные руки заново».

Манипуляторы da Vinci очень сильные, они с легкостью рвут хирургическую нить и гнут иглы. При этом активной обратной связи у контроллеров нет, и хирург отслеживает происходящее только зрительно. «Аппарат дает абсолютную видимость и воспринимается как продолжение рук, — ​объясняет Дмитрий Пушкарь. — ​Важно досконально, до автоматизма знать каждый этап операции. У меня выстроена прямая связь между головой и инструментом, я не задумываюсь над каждым отдельным движением. Если вдруг что-то меня отвлечет, связь может нарушиться, поэтому все должно идти строго по плану».

Кажется, что-то все же пошло не по плану: кровь стремительным потоком заливает нашу «пещеру». Дмитрий Юрьевич просит ассистента тщательнее работать отсасывателем, а затем говорит: «Покажите Сереже кровопотерю».

Дмитрий Пушкарь
Дмитрий Пушкарь, Академик РАН, профессор, заслуженный врач РФ, главный уролог Минздрава РФ

Хирургия чужда человеческой природе, и в будущем количество операций станет предельно мало. Их заменят минимально инвазивные технологии: узкофокусный ультразвук, абляция, термотерапия, клеточная терапия, а также, что еще важнее, новые лекарства, профилактика и персонифицированная медицина. Или телефон либо отдельное устройство будет заниматься твоим здоровьем. Встав утром, ты будешь смотреть на экран, и на основе больших данных, которые сейчас собираются, программа станет говорить тебе, на что обратить внимание в этом месяце, в этом году — ​по цвету кожи, по цвету роговицы, по дыханию. Будут браться анализы и тут же отправляться результаты на консилиум докторов. В зависимости от страховки: если обычная, то в поликлинику, подороже — ​в две поликлиники, подороже — ​двум доцентам, подороже — ​двум профессорам, совсем дорого — ​в пять стран мира. Тебе будут персонифицированно доставлять препараты, назначать обследования. Все будет известно, чтобы помочь тебе полноценно. Это мы совершенно точно скоро увидим, потому что без этого просто невозможно.

Без потерь

Емкость, к которой подключен отсасыватель, напоминает трехлитровую банку. Крови в нее накапало на пару миллиметров, не больше: вот и весь «потоп». С непривычки трудно запомнить, что через бинокуляры операционное поле видно с многократным увеличением.

Через полтора часа операция заканчивается. Если бы не da Vinci, в банке накопилось бы больше литра. Был бы большой разрез, длинный шов, продолжительная госпитализация и реабилитация. В нашем случае пациент отправился домой в тот же день, максимум на следующий.

«В некоторых странах о роботической хирургии давно уже никто не говорит и не пишет, — ​говорит Дмитрий Пушкарь. — ​Люди даже не думают, что могут получить нероботическую операцию. Другой хирургии просто нет. И не должно быть».

Использованные источники: Материал опубликован в журнале «Цифровой океан» № 3, 2020, Getty Images, SPL / Legion-media, AFP / East News, М.П.А. медицинские партнеры